Zincir üç halkadır
Hekim istemi hangi ürünü istediğini yazar. Laboratuvar, örnek ile torbayı karşılaştırır. Yatak başında kimlik ve torba etiketi okunur. Halkalardan biri koparsa ürün, kâğıttaki gruptan başka kişiye gidebilir. İki hastanın örneğinin karışması tahlil numunesi ile akraba bir kimlik sorunudur. Ameliyat masasının karışması ise yanlış hasta yazısındadır.
Yan etki ile yanlış ürün
Doğru kan da ateş, döküntü veya nefes darlığı yapabilir. Bu tablo komplikasyon mu hata mı ayrımının sağlık hâline benzer. Yanlış grup ise planlanan ürünün kendisinin uyumsuz olmasıdır. Hemşire notundaki saat ile torba numarası yan yana okunur. Not yoksa “yanlış kan verdiler” cümlesi, torba kaydının yerine geçmez.
İlaç dozunun veya ilacın karışması ilaç hatası yazısındadır. Kan ürünü, serumun içine yazılan ilaç değildir.
Kayıt dağılmadan
Torba, form ve reaksiyon notu hızla arşive karışabilir. Dağılma riski varsa tespit yolu delil tespiti yazısındadır. Tespit, kusur hükmü değildir. Dosyanın tamamı hasta dosyası ile istenir.
Sonuç
Yanlış kan, istem, çapraz kayıt ve yatak başı kimliğinden okunur. Her ateş hata değildir. İlaç hatası ayrı kapıdır. Bu yazı genel bilgilendirmedir. Somut torba ve grup kaydı ayrıca görülür.
Dayanak 1219 sayılı Kanun üzerindedir.