Şüphe hangi cümlede
Hekim notunda apandisit şüphesi, ekarte edilemedi veya ayırıcı tanı içinde duruyorsa cümle olduğu gibi alınır. Cümle yoksa şüphe, sonradan hatırlanan ağrıyla yazılmaz. Hemşire notu ile hekim notu farklı sözcük kullanıyorsa ikisi silinmez. Biri karın ağrısı, diğeri apandisit şüphesi diyorsa hasta iki sözcüğü iki satır olarak saklar. Görüntü veya laboratuvar isteği varsa istek saati, şüphe cümlesinin yanına konur. İstek sonucu bu sayfada tanı ölçütüne çevrilmez. Sayının yüksek veya düşük olmasına hüküm bağlanmaz. Sonuç kâğıdı boşsa boşluk, normal diye doldurulmaz.
İzlem yazılmış ve ardından taburcu edilmişse izlem saati ile çıkış saati ayrı ayrı durur. İzlem süresi bir kotaya bağlanmaz. Kotanın yerine, izlem satırının dolu mu boş mu olduğu okunur. Boş izlem, bakıldı diye tamamlanmaz. Not hem şüpheyi hem dışlandı cümlesini taşıyorsa ikisi de durur. Dışlandı sözü, şüphe satırını silerek tek başına hüküm olmaz. Hangi bulguya dayanarak dışlandığı yazılmamışsa o bulgu uydurulmaz. Hasta, dışlandı cümlesinin hangi saatte kurulduğunu not eder. Saat yoksa dışlanma, geliş anına geriye yazılmaz.
Ayırıcı tanı listesinde başka yakınmalar da geçebilir. Liste, apandisit şüphesini silmez. Liste yoksa liste varmış gibi tamamlanmaz. Hasta, listeden tek bir adı seçip diğerlerini yok saymaz. Dilekçede listenin kendi sözcükleri durur.
Çıkış kâğıdındaki tanı
Taburcu satırı, çıkış saatini ve çıkışta yazılan tanıyı taşır. Çıkış tanısı karın ağrısı iken notta apandisit şüphesi duruyorsa iki cümle çelişebilir. Çelişki, şüpheyi yok sayarak kapatılmaz. Çıkış tanısı da şüpheyi tekrar ediyorsa şüpheyle gönderildiği, kâğıdın kendi sözünden okunur. Yatış kararı varsa şüpheyle taburcu satırı kurulmaz. Yatış kendi notudur. Yatış kararı yazılıp hasta yine çıkmışsa çıkışın ayrıca bir satırı aranır. O satır yoksa çıktı denmez, yatış da silinmez.
Hasta imzasıyla ayrılmışsa imzanın hangi uyarıyı taşıdığına bakılır. İmza, şüphe cümlesinin hiç yazılmadığı anlamına gelmez. İmzasız kendi istedi gitti sözü, uyarı metninin yerini tutmaz. İstirahat kâğıdı veya reçete, taburcu tanısının yerine geçmez. Reçetedeki ürünün adı bu metinde listelenmez. Reçetenin durup durmadığı ayrı bir satırdır. Kısa yatışta epikriz, acil çıkış kâğıdıyla aynı sayfa olmayabilir. İkisi de varsa ikisi de okunur. Biri uyarı cümlesi taşımıyorsa taşımıyor diye bırakılır.
Çıkış tanısının kodu ile yanındaki serbest cümle farklı şey söyleyebilir. Hasta, kodun açılımını bilmiyorsa açılımı uydurmaz. Serbest cümle duruyorsa cümle okunur. Kod, cümleyi silmez. İkisi çelişiyorsa çelişki kapatılmaz.
Dönüş uyarısının yeri
Eve dönüşte nelere dikkat edileceği, taburcu kâğıdında veya ayrıca verilen özette aranır. Uyarı somut bir yakınmayı sayıyorsa saydığı sözcük okunur. Bu sayfa örnek bir yakınma listesi dayatmaz. Dosyada hangi sözcük varsa o sözcük geçerlidir. Kâğıt yalnızca şikâyet olursa başvurun diyorsa bu genellik de görünür. Sözlü söylendiği iddiası, kâğıtta karşılığı yoksa karşılıksız kalır. Karşılıksız iddia, uyarı varmış gibi tamamlanmaz.
Uyarı, çıkış kâğıdının arkasında veya ayrı bir bilgi formunda durabilir. Hasta, ön yüzü alıp arka yüzü bırakmaz. Formun adı taburcu özeti değilse de form, uyarı taşıyıp taşımadığı için okunur. Form yoksa form varmış sayılmaz. Eldeki fotokopi yarım sayfaysa yarım sayfa, tam metin diye tamamlanmaz. Eksik kenar ayrıca yazılır.
Uyarı yazılmış ve hasta dönmemişse dönmeme ayrı satırdır. O satır şüphe cümlesini silmez. Ertesi geliş varsa ikinci başvuru saati, ilk uyarıyla yan yana konur. İkinci başvurunun saati, tek başına kusur ölçüsü değildir. İki kâğıdın sırası görülür. İkinci geliş başka bir kurumdaysa o kurumun saati, ilk uyarının yerine geçmez. Hasta iki çıktıyı ayrı tutar.
İkinci geliş şüphe cümlesini silmez
İkinci başvuruda ameliyat kararı yazılmış olabilir. Karar, ilk günkü şüphenin kâğıtta durup durmadığını kendiliğinden söylemez. Ameliyat notu, ilk çıkış tanısının yerine yapıştırılmaz. Notun saati, ikinci günün saatidir. Hasta, ameliyatın yapılışını bu sayfadan öğrenmez. Kesi, alet ve sıra burada yoktur. Okunan, ilk şüphe cümlesi ile ilk çıkış kâğıdıdır.
Cerrahi konsültasyon ilk gün istenmişse istek saati ayrı durur. Konsültasyon notu gelmemişse gelmediği yazılır. Not gelmiş ve şüpheyi tekrar ediyorsa tekrar, çıkış tanısıyla yan yana konur. Not şüpheyi anmadan başka bir iş yazıyorsa o iş, apandisit cümlesi diye çevrilmez. Triyaj kategorisi de şüphe cümlesinin yerine geçmez. Kategori, acil servis yazısının konusudur.
Teşhis ölçütünün tamamı yanlış teşhis başlığındadır. Bilinen bir risk ile uygulama ayrımı komplikasyon başlığındadır. Dosya sureti hasta dosyası ile istenir. İstek, hekim notunu, hemşire notunu, çıkış kâğıdını ve varsa uyarı formunu ayrı sayar. Hasta Hakları Yönetmeliği kayıt örneğini hasta yönünden tanır. Bu yazı madde numarası koymaz. Taburcu nüshası sonradan değişmişse değişen nüsha üzerindeki tarihle okunur. Nüshayı yok etmek önerilmez. Eldeki eski nüsha atılmaz.
Hastanın elindeki sıra
Hasta, kâğıtları şu sırayla dizer: şüphenin geçtiği hekim notu, aynı saatteki hemşire notu, varsa izlem satırı, çıkış tanısı, dönüş uyarısı, varsa ikinci başvurunun saati. Sırada boş kalan yerin adı yazılır. Boş yer, sonraki ameliyat notundan doldurulmaz. Bu sıra bir saat kotası değildir. Sıra, hangi cümlenin hangi günde durduğunu gösterir. Hasta, ağrının evde ne zaman arttığını ayrıca anlatabilir. Anlatı, çıkış kâğıdındaki tanının yerine geçmez. Anlatı ile kâğıt çelişiyorsa çelişki dilekçede durur. Çelişki, şüphe cümlesini silmez.
Çıkışta verilen bilgi formunun fotokopisi koyu çıkmış ve satır okunmuyorsa hasta, okunmayan yeri uyarı varmış gibi tamamlamaz. Okunmayan yer ayrıca belirtilir. Kurumdan ikinci bir suret istenebilir. İkinci suret de boşsa boşluk durur. Suretler arasında uyarı cümlesi birinde var diğerinde yoksa iki suret de saklanır. Yeni suret, eskisini yırtmak için gerekçe değildir.
Çıkış kodu ile serbest cümle
Çıkış satırında bir tanı kodu ve yanında serbest bir cümle durabilir. Hasta, kodun açılımını bilmiyorsa açılımı sözlükten uydurup şüphe cümlesinin yerine yazmaz. Serbest cümle apandisit şüphesini tekrar ediyorsa tekrar okunur. Cümle yalnızca karın ağrısı diyorsa bu söz, önceki hekim notundaki şüpheyi silmez. Kod ile cümle çelişirse çelişki kapatılmaz. Hasta, dilekçede kodun numarasını hüküm diye kullanmaz. Numara, kâğıtta duruyorsa durur. Numaranın tıbbi eşiği bu sayfada yoktur.
Kısa süreli gözlem yatağına alınmış ve sonra çıkmışsa yatış fişi ile çıkış fişi ayrı sayfalardır. Yatış fişinde saat varsa saat, çıkış saatinden ayrı okunur. Fişte şüphe yok, hekim notunda varsa yokluk fişi, notu kapatmaz. Hasta iki fişi de ister. Biri arşivde yoksa yokluk, diğer fişten tamamlanmaz. Yokluk, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin tanıdığı kayıt örneği isterken eksik parçanın adı olarak yazılır. Madde numarası bu cümlede üretilmez.
Sonuç
Şüphe notu varken bakılan belgeler, çıkış tanısı ile dönüş uyarısıdır. İkinci günün ameliyat notu, ilk günün boş uyarısını doldurmaz. Ameliyatın yapılış biçimi ve bir saat eşiği bu sayfada yoktur. Her başvurunun kâğıdı kendi sonucunu taşır. Genel çerçeve sağlık hukuku sayfasındadır. Kâğıtlar yan yanaysa değerlendirme iletişim sayfasından istenebilir.