Tanı satırı hangi adı taşır
Raporun tanı bölümü organı ve lezyonun adını taşıyorsa o ad okunur. İsteme kâğıdındaki klinik tanı, patoloji cümlesinin kısa adı değildir. Klinisyen bir ön tanı yazmış, patoloji başka bir ad yazmış olabilir. İkisi çelişirse ikisi de dosyada kalır. Çelişki, birini silerek kapanmaz. Yorum, açıklama veya epikrizdeki serbest cümle, tanı satırının yerine yapıştırılmaz. Tanı satırı ayrı, yorum ayrı durur.
Hasta Hakları Yönetmeliği madde 11, teşhisin modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olmasını ister. Tababet ilkelerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis yapılamaz. Hüküm, eldeki her raporu kendiliğinden yanlış ilan etmez. Yanlışlık, dosyadaki ad ile sonraki düzeltmenin veya klinik kaydın çelişkisinden okunur. Çelişki yokken ad, hatırlanan bir cümleyle değiştirilmez. Raporu imzalayanın adı çıktıdaysa o ad okunur. İmza hanesi boşsa isim tamamlanmaz.
İsteme kâğıdında yazılan organ ile raporda incelenen doku farklıysa fark işaretlenir. Fark, tek başına adın yanlış olduğunu hükme bağlamaz. Hangi parçanın hangi rapora bağlandığı, protokol numarası duruyorsa oradan görülür. Numara yoksa yokluk ayrıca yazılır. Yokluk, komşu bir raporun adını bu dosyaya taşımaz.
İlk cümle ile düzeltme yazısı
Ek rapor, düzeltme veya sonraki not varsa ilk tanı cümlesi silinmiş sayılmaz. İki metin yan yana durur. Hangisinin tarihi önceyse o tarih, sonrakinin ilkini yok ettiği anlamına gelmez. Hangi girişimin hangi cümleden sonra başladığı klinik notta yazılıysa o not konuşur. Not yalnızca raporun geldiğini söylüyorsa hangi adın esas alındığı okunamaz. Okunamayan yer, yeni ad varmış gibi doldurulmaz.
Aynı dokuya ilişkin kısa bir ön değerlendirme ile kesin rapor da iki ayrı cümledir. Ön değerlendirme, kesin raporun taslağı diye birleştirilmez. Kesin rapor yoksa yokluk ayrıca yazılır. Kesin rapor, ön cümleyi ancak kendi metninde değiştiriyorsa değiştirir. Değiştirmiyorsa iki ad dosyada kalır. Hasta, elindeki ilk nüsha ile sonraki nüshayı aynı zarfta tutar. Biri kayıpsa kayıp, diğerinin doğru olduğu anlamına gelmez.
Yeni rapor zorunlu bir merkez kurmaz
Yönetmeliğin 17. maddesi, kayıttaki eksik, belirsiz veya hatalı tıbbi bilginin tamamlanmasını, açıklanmasını ve düzeltilmesini ister. Hak, aynı veya başka kuruluşta sağlık durumu hakkında yeni rapor düzenlenmesini istemeyi de kapsar. Cümle, belirli bir patoloji merkezinin adını taşımaz. Hasta, dosyada başka bir hekimin notu var mı diye bakar. Not yoksa kurum uydurulmaz. Suret, 16. madde uyarınca hasta, vekili veya kanuni temsilcisi tarafından istenebilir. Suret, tanı cümlesini kendiliğinden düzeltmez. Düzeltme, düzeltilmiş veya yeni rapor çıktığında görünür.
- madde, hastanın aynı şikâyetle başka bir hekimden sağlık durumu hakkında ikinci bir görüş isteyebileceğini yazar. İstek, dosyada duran bir notla görünür. Not yoksa ikinci görüş yapılmış sayılmaz. Yapılmış sayılması için bu metne bir laboratuvar adı eklenmez. İkinci bakı, ilk cümleyi yalan ilan etmeden de farklı yazabilir. Fark, dilekçede iki cümle olarak durur. Tek ad varmış gibi özetlenmez. Özet, bir tazminat kalemi de kurmaz.
Onam kâğıdının ne olduğu aydınlatılmış onam yazısındadır. Patoloji cümlesi, onam formunun içine kendiliğinden girmez. İşlemden önce imzalanan form, raporun sonradan yazdığı adı değiştirmiş sayılmaz. Hastaneye yapılacak başvuruların genel listesi hasta hakları yazısındadır. Tanı satırı, o listenin bir maddesi diye okunmaz. Başvuru, hangi raporun hangi adını tartıştığını söylemeden listeyi tekrarlamaz.
Geciken rapor ve karışan parça
Raporun geç yazılması, adın yanlış olduğu anlamına gelmez. Geç çıkan doğru ad, gecikme kaydının konusudur. Burada okunan, adın kendisidir. Parçanın kimliği başka hastayı gösteriyorsa konu karışmaya kayar. Kimlik aynıysa konu tanı cümlesinde kalır. İki olay bir kişide birleşirse yine ayrı satırda durur. Barkod, isim ve protokol numarası kimlik içindir. Tanı satırı, bu numaraların yerine konmaz. Numara eksikse eksiklik, tümör adı varmış gibi tamamlanmaz.
Hekimlik faaliyetinin çerçevesi 1219 sayılı Kanun metnindedir. Kanun, tümör adı için bir liste taşımaz. Liste, raporun tanı satırının yerine konmaz. Başka bir hastanın raporundaki ad, benzer organ diye bu dosyaya örnek olmaz. Örnek diye getirilen yabancı rapor, eldeki cümleyi değiştirmez.
Tedavi hangi cümleye dayanır
Klinik not, ameliyat kararı veya tedavi planı bir tanı cümlesine dayanıyorsa o cümle işaretlenir. Dayanak yazılmamışsa, girişimin sonraki düzeltmeye dayandığı varsayılmaz. İlk ad ile işlem arasında zaman varsa zaman, dosyadaki tarihlerden okunur. Tarih yoksa sıra uydurulmaz. Hasta, ilk rapor nüshasını, varsa düzeltmeyi ve istem kâğıdını bir arada tutar. Nüshaların birinde ad farklıysa fark, fotokopinin silik yerinden tamamlanmaz. Silik yer, okunmuyor diye yazılır.
Tedavi planının ilaç adı veya şeması bu sayfada yoktur. Plan, hangi patoloji cümlesini andığını yazıyorsa o andırma okunur. Andırma yoksa plan, patoloji adını kendiliğinden seçmiş sayılmaz. Seçilmemiş ad, dilekçede varmış gibi durmaz.
Boş tanı satırı
Tanı satırı boşsa boşluk, muayene notundaki genel tanıyla doldurulmaz. Hasta rapor suretini ister. Suret de boşsa ad, sözlü anlatımla kurulmaz. Sözlü anlatım ile kâğıt çelişiyorsa çelişki, satırın boşluğudur. Boşluk, tazminat kalemi de üretmez. Kurumun iç patoloji biriminin adı çıktıda yazıyorsa o ad okunur. Yazmıyorsa ad eklenmez. Eklenen ad, incelemeyi yapan yeri değiştirmiş olmaz.
Rapor “tanı için yetersiz” veya benzeri bir cümle taşıyorsa o cümle, bir tümör adı değildir. Cümle, yeni parça veya yeni inceleme önermişse öneri kendi satırında kalır. Öneri, yapılmış bir ikinci merkez incelemesi diye okunmaz. Yapılıp yapılmadığı, sonraki çıktıdan anlaşılır. Çıktı yoksa inceleme var sayılmaz.
İstem kâğıdı, parçanın alındığı yeri, klinik bilgiyi ve önceki işlemi taşıyabilir. Bu satırlar tanı cümlesinin yerine geçmez. Klinik bilgi boşsa boşluk, raporun adından geriye doğru doldurulmaz. Parçanın alındığı yer rapordaki organla uyuşmuyorsa uyuşmazlık işaretlenir. Uyuşmazlık, tek başına kimlik karışması da değildir. Kimlik numaraları aynıysa konu hâlâ tanı adındadır. Numaralar farklıysa konu karışma kaydına kayar.
Rapor, isteyen hekimin adına yazılmışsa o ad okunur. Ad yoksa rapor, kime teslim edildiğini söylemiyorsa teslim varsayılmaz. Teslim şerhi varsa tarih okunur. Şerh yoksa hasta raporu hiç görmemiş sayılmaz. Görmeme, ancak bunu yazan bir kayıt varsa okunur. İki nüshanın biri hastada biri dosyada duruyorsa ikisi karşılaştırılır. Biri eksik sayfa taşıyorsa eksik sayfa, tam metin varmış gibi tamamlanmaz.
Hasta, “ön tanı” ile “kesin tanı” başlıklarını ayırır. İkisi aynı sayfadaysa ikisi de okunur. Yalnızca biri varsa diğeri yok diye yazılır. Yok olan başlık, yorum paragrafından seçilerek kurulmaz. Yorum olası adları sayıyorsa sayılan adlar tanı satırı değildir. Tanı satırı ayrıca durmuyorsa tanı konmuş sayılmaz.
Sonuç
Patoloji tanısı yanlış çıkarsa okunan, tümörün adının yazılı olduğu cümledir. İlk rapor, düzeltme ve klinik dayanak yan yana durur. Geciken rapor ile karışan parça başka kayıtlardır. Zorunlu bir ikinci merkez bu metinde yoktur. Çerçeve sağlık hukuku sayfasındadır. Eldeki cümleler iletişim yoluyla ayrıca yan yana konabilir. Dayanak Hasta Hakları Yönetmeliği madde 11, 16, 17 ve 18 üzerindedir.