Muayene notundaki cümle
Kadın hastalıkları veya ilgili poliklinik notunda smear, servikal tarama veya örnek alma önerisi aranır. Cümle varsa hangi tarihte ve kimin notunda olduğu yazılır. Cümle yoksa yokluk, söylenmiştir diye tamamlanmaz. Rutin kontrol sözü, smear önerisi diye çevrilmez. Not smear’i açıkça anıyorsa o anma yeterlidir. Bu sayfa ek bir formül dayatmaz. Hasta, nottaki yakınma satırı ile tarama satırını ayrı okur. Yakınma başka bir şikâyeti anlatıyorsa o şikâyet, smear adını kendiliğinden taşımaz.
Birden fazla muayene varsa her not kendi tarihindedir. Sonraki tanının adı, önceki notlara geriye dönük cümle eklemez. Yakınması başka olan bir geliş, tarama cümlesi taşımıyor olabilir. Yakınma satırı yokluğu gösterir. O yokluğa bu sayfa tek başına hüküm yazmaz. Hasta, ziyaretleri bir listeye dizer. Listede her satırın tarihi, kurumu ve tarama sözcüğünün olup olmadığı durur. Sözcük yoksa kutu boş bırakılır. Boş kutu, sonraki tanının adıyla doldurulmaz.
Notun altındaki imza veya kaşe, cümlenin kime ait olduğunu gösterebilir. İmza yoksa imza varmış gibi tamamlanmaz. Kaşe kurumun adını taşır. Kaşe, smear önerilmiş sayılmaz. Hasta, kaşeyi cümlenin yerine koymaz.
İstem kâğıdı ve reddediş
Öneri yazılmışsa istemin düşülüp düşülmediğine bakılır. İstem yoksa öneri ile istem ayrı eksiklerdir. Hasta öneriyi reddetmişse red, imza veya hekim notundaki ret cümlesiyle durmalıdır. Sözlü ret iddiası, kâğıtta yoksa yok kabul edilir. Ret o ziyaretin kaydıdır. Yıllar sonraki bir tanıyı tek başına açıkladığı veya kapattığı burada ilan edilmez. Ret cümlesi hangi ziyarette duruyorsa o ziyaretle sınırlı okunur. Sonraki bir ziyarette ret yoksa önceki ret, sonraki notu da kapatmış sayılmaz.
Örnek alınmışsa alınma tarihi ile rapor tarihi başka bir okumadır. Raporun geç gelmesi bu sayfanın kararı değildir. Alınmış örneğin sonucu hangi sözcükle yazılmışsa o sözcük durur. Bu yazı sonucu sınıflandırmaz ve tarama şeması çizmez. Not HPV testi yazıyorsa bu ad, smear yazılmış sayılmaz. İkisi dosyada ayrı addır. Hangisinin tıbben yeterli olduğu bu gövdede söylenmez. Hasta, iki adı tek test diye birleştirmez. Biri istenmiş diğeri istenmemişse istenmeyen adın boşluğu durur.
İstem kâğıdında örnek alındı kutusu işaretli, sonuç sayfası yoksa hasta sonucu varmış gibi yazmaz. Kutu, istemin düştüğünü gösterebilir. Sonuç, ayrı bir çıktıdır. Çıktı gelmemişse gelmediği yazılır. Laboratuvarın adı istemde geçiyorsa ad okunur. Ad, sonucun içeriğini üretmez.
Sevk kâğıdı smear cümlesi sayılır mı
Aile hekiminin sevki yalnızca kadın hastalıkları polikliniği diyorsa bu cümle, smear önerisi diye tamamlanmaz. Sevk smear veya örnek alma diyorsa öneri, sevk kâğıdının kendi sözündedir. Jinekoloji notu daha sonra susmuşsa susuş, sevk cümlesini silmez. İki kurumun evrakı ayrı tarih taşır. Biri diğerinin boşluğunu kendiliğinden doldurmaz. Hasta, sevk günü ile poliklinik gününü aynı gün sanmaz. Aynı gün bile olsalar iki kâğıt iki satırdır.
Tarama programından kalma bir davet yazısı dosyada varsa o yazı, muayene notundan ayrıdır. Davetin tarihi ile muayene tarihi karıştırılmaz. Davet yoksa davet edilmiş sayılmaz. Bu sayfa, daveti kimin göndermek zorunda olduğunu ve hangi yaşta gönderileceğini yazmaz. Davet mektubu smear adını taşıyorsa ad, mektubun tarihindedir. Mektup, muayene notuna cümle eklemez. Hasta mektubu saklar. Mektubu, hekimin o gün önerdiğinin kanıtı diye tek başına kullanmaz.
Eski muayene notuna geriye dönük cümle yazdırmak bu metnin konusu değildir. Suret hasta dosyası yoluyla, durduğu hâliyle istenir. Hasta Hakları Yönetmeliği, kayıt örneğini hasta için tanır. Madde numarası bu gövdede yoktur. İstek, her ziyaretin poliklinik notunu, varsa istemi, varsa ret satırını ve varsa sevk kâğıdını ayrı sayar. Tek epikriz, bu parçaların yerine geçmez.
Geciken tanının tarihi
Tanının adı ilk kez hangi notta geçiyorsa o tarih esas alınır. Önceki ziyaretlerde tarama cümlesi yoksa yokluk liste halinde çıkarılır. Liste, her ziyaretin kusur olduğu anlamına gelmez. Aynı hastada hem hiç yazılmamış öneri hem sonradan sapmış bir ad varsa iki soru ayrı tutulur. Adın sapması yanlış teşhis yazısındadır. Önerinin hiç yazılmaması ise özen sorusuna dönebilir. O ölçüt tıbbi malpraktis sayfasında kalır ve burada yeniden tanımlanmaz. Alınmış örneğin bilinen seyri, önerinin yokluğuyla aynı iddia değildir. Seyir komplikasyon ayrımında okunur.
Patoloji raporunun üstündeki tanı sözcüğü, önceki yılların notlarına geri taşınmaz. Raporun tarihi, tanının kâğıda düştüğü gündür. Hasta, o günden önceki boş notları bu raporun cümlesiyle doldurmaz. Raporun nasıl sınıflandığı da burada öğretilmez. Sınıf adı raporda yazıyorsa yazıldığı gibi durur. Yazmıyorsa ad üretilmez. Hasta, sınıf adını bir sonraki hekime anlatırken dosyadaki sözcüğü değiştirmez. Sözcüğün tıbben ne anlama geldiği bu metinde açılmaz. Açılmayan anlam, satırın yokluğunu da doldurmaz.
Aynı yıl içinde birden fazla poliklinik varsa hasta, yalnızca tanıdan hemen önceki ziyarete bakmaz. Daha eski not da kendi tarihinde durur. Eski notta cümle varsa o cümle, sonraki susuşu silmez. Eski not boşsa boşluk, aradaki yılları tek kusur cümlesine çevirmez. Her yılın kâğıdı ayrı okunur. Yılların sayısı bu sayfada bir eşiğe bağlanmaz. Hasta, aradaki boş yıllarda hiç muayene yoksa yokluğu da yazar. Yokluk, o yıllarda önerilmiş bir cümle üretmez. Muayene olup cümle yoksa bu, muayenenin hiç olmadığından ayrı bir satırdır. İki yokluk dilekçede birbirine karıştırılmaz.
Eldeki nüsha ile ekran çıktısı
Hasta, poliklinikte eline verilen kâğıt ile sonradan sistemden alınan çıktıyı yan yana koyar. El kâğıdında smear cümlesi olup ekranda yoksa ekran, el kâğıdını silmez. Ekranda cümle olup eldeki sayfa susuyorsa sayfa da silinmez. İki nüshanın tarihi farklıysa her tarih durur. Hasta, daha yeni çıktıyı eski notun yerine koymaz. Çıktının alındığı gün, muayenenin günü değildir.
Notun bir köşesine sonradan kurşun kalemle yazılmış bir sözcük varsa sözcük, kimin yazdığı belli değilse belli değil diye bırakılır. Kurumun kendi sistemindeki cümle esastır. Kalem izi, sistem cümlesi yokken öneri sayılmaz. Sistem cümlesi duruyorsa kalem izi onu da silmez. Hasta, kalem izini silmez ve üstünü boyamaz. İz, durduğu kâğıtla saklanır.
Dilekçe, ziyaret tarihini, o tarihte smear veya örnek alma sözcüğünün geçip geçmediğini ve ret satırının olup olmadığını sorar. Sormayan dilekçe, genel bir gecikme yakınmasına döner. Yakınma, bu kaydın okuma sırasını kapatır. Sıra, not, istem, ret ve tanının ilk geçtiği gündür. Tanı günü, önceki boş notların kusur hükmü değildir. Hüküm bu sayfada kurulmaz.
Sonuç
Bu kayıtta soru, tarama önerisinin muayene notunda durup durmadığıdır. Sevk, davet ve ret, o cümlenin yerine yapıştırılmaz. Patoloji gecikmesi ve yaş eşiği bu gövdenin dışında bırakılır. Hüküm bu satırlardan otomatik çıkmaz. Çerçeve sağlık hukuku sayfasındadır. Notlar sıraya dizildiyse sonraki konuşma iletişim yolundadır.