Risk notu ile gözlem hanesi yan yana
Risk notu bir tarih, bir saat ve bir imza taşır. Gözlem kaydı, bu nottan sonraki kontrollerin kendi saatlerini taşır. İki kâğıt aynı klasörde duruyor olabilir. Aynı klasör, ikisini tek satır haline getirmez. Okuma, notun saatinden başlar ve formun kendi sütun başlıklarıyla sürer. Form hangi haneyi açmışsa o hane okunur. Formda durmayan bir sütun, başka bir hastanenin formundan kopyalanarak bu dosyaya eklenmez.
Notun saati ile sonraki ilk yazılı saat arasındaki haneler boşsa boşluk görünür. Görünmeyen saat, sonradan hatırlanan bir aralıkla doldurulmaz. Aralık, bu metinde dakika sayısı değildir. Hemşire gözlem kâğıdı, hekim order kâğıdı ve nöbet devir notu ayrı sayfalarsa her sayfa kendi başlığıyla kalır. Bir sayfadaki dolu saat, diğer sayfadaki boş haneyi kapatmış sayılmaz.
Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 14. maddesi, personelin hastanın durumunun gerektirdiği tıbbi özeni göstermesini söyler. Özen, burada belirli bir dakika aralığına çevrilmez. Çevrilen yer, saat hanesinin dolu olup olmadığıdır. 16. madde, hastanın dosyayı ve kayıtları inceleyebileceğini ve bir suretini alabileceğini söyler. Suret, dosyada durmayan bir satırı var etmiş olmaz. Eksik sayfanın fotokopisi de, hiç çekilmemiş bir sayfanın yerine geçmez. Suret alınırken hangi sayfaların verildiği, teslim listesinde duruyorsa o listeden okunur. Liste yoksa “dosyanın tamamı verildi” sözü, eksik haneyi doldurmaz.
Boş hane hükmü kendi başına kurmaz
Saat hanesi boşsa boşluk boşluk olarak yazılır. Boşluk, kusurun kabulü diye tamamlanmaz. Yazılmamış bir satır, kontrolün hiç yapılmadığının ilanı da değildir. İkisi farklı cümledir. Birincisi, kâğıtta görünen eksikliği anlatır. İkincisi, görünmeyen bir fiili var veya yok diye ilan eder. Bu yazı yalnızca birinci cümleyi kurar. Karar, notun saati ile boş hanenin yeri yan yana durmadan kurulmaz.
Notun metni, gözlem formuna yapıştırılarak saat üretilmez. Formda durmayan saat bu sayfada da durmaz. Dilekçe, notun içindeki cümleyi yöntem diye açmaz. Açılmayan cümle, araç, yer veya plan olarak da yazılmaz. Notta bir kelime geçiyor diye o kelime burada açıklanmaz. Açıklanmayan yer, “ne kastedildiği bellidir” diye tamamlanmaz.
Boş hane, sonraki dolu hane ile yan yana konduğunda da anlamını değiştirmez. Sonraki satırın dolu olması, önceki boşluğu geriye doğru doldurmaz. Önceki satırın dolu olması da, sonraki boşluğu önceden kapatmaz. Her hane kendi saatinde kalır. Saati silinmiş, üzeri çizilmiş veya okunmayan bir hane, düzgün bir saat diye yazılmaz. Çizginin altındaki rakam seçilemiyorsa seçilemiyor diye bırakılır. Seçilemeyen rakam, hemşirenin veya hekimin daha sonra söylediği saatle değiştirilmez. Sözlü tamamlama, haneye yazılmamış bir kontrolü dosyaya sokmuş olmaz.
Formun altındaki açıklama kutusu da saat hanesinden ayrıdır. Kutuda genel bir izlem cümlesi duruyorsa o cümle okunur. Cümle, üstteki boş kareleri tek tek doldurmuş sayılmaz. Kutunun boş olması da, üstteki dolu saatleri silmez. İki alan kendi yerinde kalır. Fotokopide kutu kararmışsa kararmış diye bırakılır. Kararmış kutudan cümle üretilmez.
Dolu satır notu silmez
Saatler doluysa form, kontrollerin işlendiğini gösterir. İşlenen satır, risk notunu hiç yazılmamış hale getirmez. Not duruyorsa not, saat duruyorsa saat okunur. Birinin düzgün görünmesi diğerinin yok sayılmasına yetmez. Kusur veya kusursuzluk, bu iki satırın kendiliğinden ilan ettiği sonuç değildir. Dolu bir form, özenin yerine getirildiğinin hazır hükmü de değildir. Dolu form, yazılmış saatlerin varlığını gösterir. Saatin hangi işi karşıladığı, formun o hanesinde yazan kelimeden okunur. Hanede yalnız bir rakam varsa yalnız rakam okunur. Rakamın yanına, formda durmayan bir fiil eklenmez.
İmza, yanındaki saati taşımıyorsa imza saatin yerine geçmez. Saat, imzasız duruyorsa satır eksik okunur. Eksik satır, tam bir gözlem formu diye kapanmaz. İki kişinin parafı aynı satırdaysa iki paraf da okunur. Biri, diğerinin adını silmez. Paraf okunmuyorsa okunmuyor diye bırakılır. Okunmayan paraf, dosyadaki başka bir imzadan tamamlanmaz.
İmza, devir notu ve formun kendi sütunu
Nöbet değişiminde ayrı bir devir satırı varsa, o satırda kimin adı ve hangi saatin durduğu okunur. Devir satırı yoksa devir, gözlem saatlerinden türetilmez. Devirde “risk notu görüldü” gibi bir cümle duruyorsa o cümle, notun kendisinin yerine geçmez. Not hâlâ kendi sayfasında aranır. Devir cümlesi, notun saatini de kendiliğinden yazmaz.
Order kâğıdındaki bir istem, gözlem hanesinin dolduğu anlamına gelmez. İstem, istenen işin yazıldığı satırdır. Gözlem, işlenmiş kontrolün satırıdır. Biri diğerinin kopyası diye kullanılmaz. İstem var, gözlem yoksa yokluk ayrı durur. Gözlem var, istem satırı yoksa da iki kâğıt ayrı okunur. İkisini tek “takip edildi” cümlesinde eritmek, formun açmadığı bir sütunu açmak olur.
Kurumun formu elektronikse ekran çıktısındaki saat okunur. Çıktıda saat yoksa sistemde durduğu varsayılmaz. Çıktının kenarındaki kullanıcı adı, saat hanesinin yerine geçmez. Kâğıt form ile elektronik çıktı birlikte duruyorsa ikisi karşılaştırılır. Birinde olan satır, diğerinde yoksa yokluk kapatılmaz. Hangi nüshanın dosyaya konduğu, dosyadaki nüshadan okunur.
Birden fazla yaprak aynı klasördeyse
Yatış sürdükçe gözlem birden fazla yaprakta durabilir. Her yaprak kendi tarih satırını taşır. Tarih satırı boş olan yaprak, yanındaki yaprağın tarihiyle tamamlanmaz. İki yaprak aynı tarihi taşıyorsa ikisi de okunur. Biri diğerinin fazla kopyası diye kenara atılmaz. Fazla kopya olup olmadığı, sayfa numarasından veya formun kendi işaretinden okunur. İşaret yoksa iki yaprak da yerinde kalır.
Yaprakların sırası, dosyaya konuluş düzeninden çıkar. Düzen karışıksa karışık bırakılır ve her yaprağın kendi saati okunur. Yaprakları akılda saat sırasına dizip aradaki boşluğu kapatmak, hanede yazmayan bir kontrolü var etmek olur. Gece yaprağı ile gündüz yaprağı ayrı başlık taşıyorsa başlıklar ayrı kalır. Birinin dolu olması, diğerinin boş hanesini örtmez.
Formda oda veya yatak sütunu varsa o sütun da okunur. Sütun boşsa oda adı, başka bir kâğıttan taşınarak yazılmaz. Epikriz, gözlem hanesinin yerine konmaz. Epikrizde izlemin sürdüğüne dair bir cümle varsa bu cümle, saat satırını doldurmuş sayılmaz. Saat yine formda aranır. Konsültasyon notu veya ameliyat kâğıdı araya karışmışsa o sayfa, gözlem saati diye okunmaz. Sayfa kendi başlığına bırakılır. Başlığı gözlem olmayan bir sayfa, risk notundan sonraki ilk kontrol sayılmaz.
Aileye söylenen ile sonucun adı
Kime hangi klinik bilginin söylendiği yoğun bakımda bilgilendirme yazısındadır. Bu sayfa muhatap listesi kurmaz. Gözlem saatinin dolu olması, aileye haber verildiğini göstermez. Aileye haber verildiğini yazan bir satır da, gözlem hanesini doldurmuş sayılmaz. İki kayıt yan yana durur. Biri diğerinin saatini taşımaz.
Sonucun komplikasyon mu sapma mı diye adlandırılması komplikasyon mu tıbbi hata mı yazısındadır. Ad, saat hanesinin yerine geçmez. Kötü sonuç, yazılmamış saati tamamlamaz. İyi giden bir aralık da, risk notunu dosyadan çıkarmış olmaz. Tıbbi uygulama hatasının genel çerçevesi tıbbi malpraktis yazısındadır. O çerçeve, bu formun hanesini yeniden kurmaz. Ölüm olmuşsa davayı kimin açacağı hasta ölünce davayı kim açar yazısındadır. Ehliyet kâğıdı, gözlem saatini yazmaz. Bildirim tutanağı da bu sayfanın konusu değildir.
Sonuç
Bu kayıt, risk notunun saati ile sonraki gözlem saatlerinin dosyada durup durmadığıdır. Notun içeriği kopyalanmaz. Boş hane, tek başına kusur ilanı değildir. Dolu hane, notu silmez. Çerçeve sağlık hukuku sayfasındadır. Dayanak Hasta Hakları Yönetmeliği madde 14 ve 16 üzerindedir. Eldeki form ile risk notu, iletişim yoluyla ayrıca okunabilir.